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노인장기요양보험의 현황과 과제

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  • 저자 윤희숙(尹喜淑) , 정경희, 박능후, 전병유, 권용진
  • 발행일 2010/02/05
  • 시리즈 번호 2010-01
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요약 우리나라는 고령화가 빠르게 진행되고 있으나, 개발연대 동안 복지에 자원을 투입할 여력이 없었기 때문에 이에 대비할 기반이 취약하고 준비시간도 절대적으로 부족하다. 이러한 인식 속에서 2008년 7월 장기요양보험이 실시되었다. 그러나 고령인구를 지원하는 제도적 기반을 점진적으로 갖춰 온 서구 국가들과 달리, 우리는 장기요양보험제도가 어떠한 역할을 담당해야 하는지에 대해 아직 충분한 공감대가 형성되어 있지 않은 상황이다. 제도를 통해 지향하는 바가 무엇인지, 어떤 방식과 경로를 통해 제도를 발전시켜야 하는지에 대해서 심도 깊은 논의가 필요한 상황이고, 제도적 틀 역시 이에 따라 조정될 필요가 있다.

각국의 장기요양제도는 다양한 제도 형태와 가치구조에 기반하고 있으나, 현시점에 있어서는 공통된 흐름을 보이고 있다. 이는 재정건전성 유지, 서비스 질 관리, 지역사회의 자원을 충분히 활용한 통합적이고 연속적인 서비스 연계체제 구축, 이용자에 대한 반응성 제고, 총괄적 관제탑 기능을 담당하는 부처의 역할 정립 등으로 요약될 수 있다. 이러한 이슈 중 일부는 우리나라에서도 이미 문제점으로 지적되고 있으나, 일부는 아직 전면적으로 부각되지 않은 상태이다. 그러나 제도의 틀이 확립되지 않은 상태에서 향후의 제도 발전의 방향을 모색하기 위해서는 이러한 공통적 고민들이 우리에게도 닥칠 가능성을 충분히 고려하는 것이 필요하다.

본 연구는 국제적인 정책 추세를 고려하는 가운데, 우리나라 제도 운영의 현황과 문제점을 심도 깊게 파악한 후, 제도 정비방안을 제안했다. 우선 제2장에서는 우리나라에서 장기요양보험제도가 태동되고 시행된 과정을 고찰했다. 노인장기요양보험제도는 기초연구 수행, 제도모형의 구체화, 시행준비를 거쳐 ?노인장기요양보헙법?이라는 법적 기반을 마련하고 현실적합성을 점검하기 위한 3차의 시범사업을 거쳐 도입되었다. 도입과정에서 요양과 의료서비스 간 역할 설정의 문제, 급여대상의 유형과 범위, 지역사회 복지서비스와의 연계, 급여종류의 문제, 관리체계 등이 논의된 바 있으며, 이들은 아직도 추가적인 논의와 보완이 필요한 부분이다. 특히, 현시점에서 장기요양보험의 거버넌스 정비가 필요하다는 점이 강조되고 있다. 이는 의사결정에 각계의 참여를 유도하고 보장하는 장치이자, 정책당국이나 운영주체가 신속하게 문제점을 파악하고 대응할 수 있게 하는 통로를 마련하는 것이라고 할 수 있다.

제3장에서는 장기요양보험을 신청하고 이용하는 인구그룹의 특성을 파악한 후, 2040년까지 공적으로 지출될 비용을 추계하고 제도 확대 방향을 모색하였다. 향후의 제도 변화나 사회경제적 변화 등 많은 불확실성이 존재할 것이나, 제도 발전을 위한 시도들은 기본적으로 추세적 비용 증가의 제약 속에서 이루어지게 되는 만큼, 중?장기적 비용 증가 정도를 가늠할 필요가 크다. 이 장에서는 국민건강보험공단의 데이터를 무작위 추출(random sampling)하여 장기요양 신청자와 이용자의 특성을 분석한 후, 인구구조를 포함한 인구특성을 고려하여 중장기 비용을 추계한 후, 설문조사를 통해 장기요양과 관련한 국민인식을 조사했다.

데이터 분석 결과, 가장 취약한 계층이 서비스 이용 요구는 크되, 경제적 부담에 제약되는 정도가 강했으며, 저소득층 이용자의 경우 건강상태가 호전되거나 현금급여가 부여된다고 하더라도 노인을 시설에 계속 모시겠다는 비율이 높았다.

또한 고령인구의 건강상태, 경제발전, 가족구성을 포함하는 사회구조적 변화 등 다양한 불확실성을 고려하여 향후 30년간의 비용 증가 추세를 예측한 결과, 최소비용 시나리오에서는 2040년 GDP 대비 비용이 0.38%에 불과한 반면, 최대비용 시나리오에서는 2.30%에 달하는 것으로 추정되었다. 이렇듯 이용자 증가에 대한 불확실성이 큰 상태에서 제도의 혜택을 확대하는 것은 신중한 정책적 판단을 요구한다고 하겠다. 큰 방향은 조기에 수립하되, 시급성이 큰 요구부터 단계적으로 수용해 가면서, 비용 증가 추세를 면밀히 관찰한 후 다음 단계를 결정하는 것이 필요할 것이다.

제4장에서는 시설요양과 재가요양의 질을 관리하기 위한 방안을 모색하였다. 노인장기요양보험제도의 성공적 시행은 궁극적으로 제공되는 요양서비스의 질을 어떻게 효율적으로 담보할 수 있느냐에 달려 있다. 그리고 서비스 공급주체를 모니터하고 통제하는 메커니즘은 향후 장기요양부문에서 민간사업자와 정부의 관계, 공적부문과 시장의 관계를 어떻게 설정할 것인지와 직결되는 문제이다. 따라서 제4장은 향후 장기요양부문이 발전됨에 있어 정부와 민간의 역할에 관한 큰 밑그림을 그리는 의미를 가질 것이다.

요양서비스의 질 담보를 위해 OECD 각국은 정부에 의한 규제 강화, 소비자의 권한 확대 및 시장의 경쟁 강화를 추진하고 있으며, 규제 강화는 요양시설들이 준수해야 할 최저한의 기준을 설정하고 준수 여부를 모니터링하는 방식으로 시행된다. 소비자의 권한 확대를 위해 입소자대표회의를 구성하는 등 시설입소자의 입지를 강화하는 방안 등이 사용되며, 시장을 통한 경쟁 강화를 위해 시설별 서비스 실태에 관한 정보를 공개하여 소비자의 선택권을 높이는 방안이 사용되고 있다.

한국의 경우에도 노인장기요양서비스의 질 제고를 위해 단기적으로는 최저기준 설정과 이의 준수를 모니터링하는 평가제도의 강화, 평가주체의 재구성, 평가 결과 현저한 결격사유가 발견된 요양시설에 대해서는 일정 수준의 징벌 강구, 요양계약 재개 여부 결정 권한 등 평가 결과를 질 개선에 활용할 수 있는 통로 마련, 소비자의 권한을 강화하는 방안 강구 등이 필요하다. 중?장기적으로는 요양서비스의 다변화 및 질적 고도화를 위한 장치 마련이 적극적으로 강구되어야 할 것이다.

제5장은 요양보호사 인력에 대한 종합적인 개선안을 담고 있다. 현재 요양보호사부문에는 우리나라 노동시장의 가장 아래층을 형성하고 있는 인력이 유입된 결과, 요양보호사가 과다하게 배출되고 요양일자리의 질이 떨어진다는 문제가 빈번히 제기되고 있다. 물론 이를 보완하는 단기적 장치들 역시 필요하겠으나, 이러한 현상의 근저에는 장기요양보험 제도에 대해 우리 사회가 지불할 의사가 어느 정도인지, 요양보호인력에 대해 기대하는 수준이 어느 정도인지 등 보다 근본적인 문제가 자리한다. 따라서 노동시장과의 연관 속에서 장기적인 개선 방향을 모색하는 것이 필요할 것이다.

많은 선진국들도 요양인력의 수요는 증가하지만 공급은 감소하는 데 따른 이른바 요양인력의 위기(Crisis of Care Worker)를 겪고 있으나, 정책과 제도에 따라서 위기의 정도는 차이가 있다. 덴마크와 같이 고용과 훈련을 통합하여 양질의 서비스와 양호한 일자리를 달성한 사례도 있고, 저숙련계층의 노동시장 참여수단으로 요양보호사일자리를 활용한 프랑스도 있다. 우리의 경우 양질의 서비스에 대한 요구도 높지만 광범한 인력공급 풀이 존재한다는 점을 고려할 때 덴마크와 프랑스의 중간 지점을 선택해야 할 것이다. 이를 위해서는 요양보호사 교육과정에 대한 최저기준을 설정하고, 단계적인 시스템 변화를 추구해야 한다. 현시점에서 가장 필요한 것은 요양서비스와 요양일자리에 대한 최소한의 기준을 명확하게 설정하고 이에 대한 국가의 정밀한 모니터링과 평가시스템을 구축하는 것이다.

제6장에서는 서비스의 통합과 연속성을 제도 내에 내장하기 위한 주요 요소들을 설계하였다. 노인장기요양제도의 연계 문제는 노인 수급자 개인을 중심으로 볼 때 필요에 의한 서비스를 제공받기 위한 질적 측면과 국가적 차원에서 비용 효과성을 고려한 경제적 측면을 함께 고려할 때 의미를 가진다. 현재 연계 문제는 장기요양제도가 제공하는 시설서비스 및 재가서비스 자체 내에도 존재하고 공급주체에 따라 지자체가 제공하는 보건복지서비스 및 민간이 제공하는 노인 관련 서비스 간에도 존재한다. 내용적으로는 장기요양서비스와 의료서비스 및 복지서비스 간에도 존재하며, 시스템 전체적으로 예방서비스의 체계적인 연계와 공급이 부족한 것 또한 큰 문제이다.

현재 제도 시행이 1년밖에 안 된 시점에서 연계 부족으로 인한 문제를 비용-효과적 측면에서 예측한다는 것은 불가능한 일일 것이나, 본 연구는 선진국들의 경험과 논리적 예측을 통해 문제를 제기하고 대안을 제시하였다. 효율적인 연계체계를 구축하기 위해 다양한 단기적인 개선방안을 제시하였으나 근본적인 해결을 위해서는 케어의 연속망 확보를 위한 통합적 케어로서의 케어매니지먼트 체계의 도입이 불가피하다. 따라서 현재는 케어매니지먼트 체계 도입을 위한 인프라 구축과 ‘노인서비스 통합제공체계 구축위원회’를 통해 장기적인 공급체계 통합을 위한 준비를 시작하는 것이 중요하다.
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